Claimwise · AI 청구 검토
진료 기록과 청구 초안을 심평원 공식 기준과 함께 읽고, 놓친 청구 후보와 부족한 근거를 제출 전에 짚습니다. 판단마다 실제로 읽은 원문이 붙고, 결정은 청구 담당자가 합니다
- 업무 단계
- C1청구·심사
- AI의 자리
- LM 핵심
- 진행 상태
- 검증 중
- 보는 방법
- 기록 재생
병목과 도입 전·후
진료 한 건의 기록은 이미 다 있습니다. 서로 맞춰 볼 사람이 없을 뿐입니다. 결국 청구가 어긋납니다.
도입 전도입 후
누락 청구
도입 전놓친 채 제출
시행↔초안 대조 후보
담당자가 반영
코드 불일치
도입 전기록과 다른 코드
정정안 + 공식 기준 대조
EMR 수정은 사람이
판독 미수신
도입 전기억으로 청구
없는 기록은 자료 요청
원무가 판독지 확보
어떻게 동작하나
- 1접수와 검토 묶음
명세서 한 장에 연결된 내원의 진료·시행·판독 기록, 오더, 청구 초안 줄, 기존 EMR 경고를 하나로 묶습니다.
- 2두 분석을 동시에
기존 청구 분석과 누락 후보 분석이 읽기 전용 도구(기록 조회, 공식 근거 검색, 코드 상세, 원문 확인)로 병렬 실행됩니다.
- 3인용 검증
이번 분석에서 읽은 원문만 인용할 수 있습니다. 읽지 않은 근거를 인용하면 시스템이 막고 같은 대화에서 고치게 합니다.
- 4검토안과 담당자 결정
같은 지적은 하나로, 기존 EMR 경고와 연결해 검토안을 씁니다. 반영·보류·자료 요청은 담당자가 정합니다.
Claimwise 분석 재생입니다. 가상 정형외과 의원의 합성 데이터로 2026-09-29에 실제로 실행한 분석 기록을 처음부터 끝까지 다시 보여 줍니다(실시간 분석 아님). 공식 코드·수가·작성요령 원문만 실제 심평원 자료이며, EMR 연동과 청구 전송은 없습니다.
화면을 한 번 누른 뒤 → 또는 Space로 다음 단계, ←로 이전 단계 (접수 → 검토 묶음 → 병렬 분석 → 수렴 → 결과)새 창에서 크게 보기
지금 막히는 것
- 진료 한 건이 오더·시행·원무 수가·청구 줄 네 군데에 따로 기록되고 자주 어긋남
- 시행했지만 청구 초안에서 빠진 진료 → 정당한 청구의 누락
- 기록과 맞지 않는 코드, 부족한 근거 → 삭감 위험
- EMR 경고는 떠도 원인을 찾고 근거를 정리하는 일은 사람 몫 → 반복 확인과 재작업
공급하는 기능
- 누락 청구 후보 발굴: 시행 확인·초안 부재·별도 산정 가능을 각각 따로 판단
- 기존 청구 근거 검토: 코드·수량이 진료 기록과 맞는지, 근거가 충분한지
- 인용 검증: 이번 분석에서 실제로 읽은 원문만 인용 가능 (읽지 않은 근거는 시스템이 막고 같은 대화에서 고치게 함)
- 담당자 검토용 변경안: 바꿀 것, 근거 기록과 심평원 원문, 남은 질문
AI와 사람의 역할
- AI가 하는 일
- 시행 기록↔청구 초안 대조, 코드·수량·근거 검토, 공식 근거 검색과 인용, 변경안 작성
- 사람이 정하는 일
- 청구 담당자: 반영·보류·자료 요청 결정. EMR 수정과 청구 전송은 사람이
쌓이는 데이터
검토 이력과 담당자 결정 → 병원별 누락·정정 패턴
전제와 주의
- 데모는 합성 데이터 · 공식 코드(413,699개)와 원문만 실제 심평원 자료
- 데모는 2026-09-29에 실제로 실행한 분석의 재생 (실시간 분석 아님) · 사례별 분석 114~192초
- 실제 EMR 연동과 청구 전송은 없음. 결과는 항상 담당자 검토용 초안
- 급여 인정 정확도와 실병원 성과는 검증 전